Přihláška do klubu
Zašlete na adresu:
LPG Klub
Tyršova 285
561 12 Brandýs nad Orlicí
klublogo     
-
Potvrzení o zaplacení členského příspěvku: 200,- Kč
č.ú. 134 040 024/0300 - ČSOB Praha
!! Při platbě jako variabilní symbol uveďte své rodné číslo !!
-
Titul: ................................................................ Telefon: .....................................................
-
Jméno: ............................................................. Příjmení: ..........................................................
-
Ulice a č.p.: ...................................................... PSČ: ..................................................................
-
Město: ..............................................................
-

-
Typ vozidla: .................................................... Rok výroby: .....................................................
-
Používané zařízení: ........................................ Montážní firma: ................................................
-
Vaše spokojenost s montáží: .....................................................................................................................
-
Vzkaz k činnosti klubu: ..............................................................................................................................
-
.....................................................................................................................................................................
-
Datum: ............................................................. Podpis:...............................................................
-